氏名 *

生年月日 *

( 例 ) 1998年4月1日

血液型 *

( 例 ) A型

出身地 *

( 例 ) 東京都

現在お住いの都道府県 *

( 例 ) 東京都

身長 *

( 例 ) 165cm

体重 *

( 例 ) 50kg

簡単な自己 PR *

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※画質が鮮明なものに限ります。

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※写真は無加工のものでお願い致します。
※画質が鮮明なものに限ります。

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